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子宮内膜症/子宮腺筋症

子宮内膜症 / 子宮腺筋症

子宮内膜症は妊娠を希望する年齢の10人に1人の割合で認められ、生理痛の原因になるばかりでなく不妊症の原因にもなります。

子宮腺筋症の好発年齢は40歳代で、生理痛のみならず、生理の経血量が多く貧血になることもしばしばあります。

これらの疾患は薬によって症状は緩和され病変も縮小しますが、外科的手術をして病巣を取り除かないと治癒(治った状態)することは困難です。また、卵巣に発生するチョコレート嚢胞は悪性転化(癌化)することもあり、臨床的にはやっかいな病気です。

子宮内膜症や子宮腺筋症の主症状は生理痛や骨盤痛です。症状のある方はきちんと検査や治療することが大切です。

子宮内膜症とは

子宮の内腔(赤ちゃんが育つ場所)を覆っている子宮内膜組織は、女性ホルモンの作用を受けて妊娠に備え増殖し、妊娠が成立しなかったときに剥がれ落ちることを繰り返しています。この子宮内膜組織が剥がれ落ちたときが生理です。

子宮内膜症とは、子宮内膜に似た組織が子宮内腔以外の場所で発育・増殖する病気です。

好発部位は卵巣やダグラス窩(子宮と直腸の間にあるくぼみ)などの骨盤内です。

例えば、卵巣に子宮内膜様組織が発育・増殖すると、この部位で生理と同じ現象が起き、血液が徐々に卵巣の中に貯まるり卵巣が腫れていきます。

骨盤内でもこれと同様なことが起きると、子宮内膜様組織から出血した血液により子宮、腹膜、直腸などが癒着し、生理痛の原因となります。

子宮内膜症での問題点は生理痛による日常生活への支障と不妊症との関連です。少子化・晩婚化の現在、子宮内膜症は現代女性のQOLを低下させる疾患です。

子宮腺筋症とは

子宮内膜に似た組織が子宮筋層内で増殖する子宮腺筋症は、従来子宮内膜症の一部と考えられてきましたが、最近では違う病気として扱われています。

症状は子宮内膜症と比べ、月経量が多く貧血をきたしたり、生理痛が非常に強い場合が多くあります。

好発年齢は子宮内膜症より少し高く、40歳前後と言われています。

子宮内膜症の原因は未だ不明

子宮内膜症の原因として

●子宮内膜組織移植説(生理の血液がお腹の中に逆流して、子宮内膜がそこで生着して発生する)

●体腔上皮化生説(体の細胞が変化して子宮内膜組織が発生する)

●複合説(上記のものが組み合わされて発生する)

などの学説が示されてきました 。分子生物学の進歩によって少しずつその実態が解明されてきましたが未だ十分に解明されてはいません。

その理由の一つとして、子宮内膜症のほとんどが、卵巣やダグラス窩腹膜などの骨盤内臓器に発生しますが、まれに「臍」や「肺」などの全身の諸臓器に広く発生することが挙げられています。

しかし、子宮内膜症の大多数は骨盤内の臓器にみられるため、生理の血液がお腹の中に逆流し、同時に子宮内膜組織も逆流してお腹の中に入り生着する、子宮内膜組織移植説が有力です。

また、子宮内膜症の特異なものとして、分娩時の会陰切開術や帝王切開術の創に一致して病巣が形成されたとの報告もあります。

子宮内膜症の症状

  • 生理痛
  • 下腹部痛
  • 腰痛
  • 性交痛
  • 過多月経
  • 肛門痛
  • 排便痛

など、痛みを伴う症状が多く見られることが特徴です。

また、不妊症方の52%に子宮内膜症が認められたという報告もあります。

上記症状に当てはまる項目があれば検査を受けましょう。

子宮内膜症の検査

子宮内膜症は腹腔鏡検査あるいは開腹手術による肉眼所見により確定診断されます。

しかし、子宮内膜症を疑うすべての方に確定診断のために腹腔鏡などの手術を行うことは出来ないため、自覚症状、検査所見などから総合的に診断します。

問診

生理の周期、痛みと生理周期の関連、痛みの部位、妊娠の希望があるかどうかなどをうかがいます。

内診

子宮は骨盤腹膜(子宮広間膜)と靱帯によって骨盤内で支えられており、内診時に子宮は上下左右にある程度動きます。これを「子宮の可動性がある」と言います。

子宮内膜症が進行し、ダグラス窩腹膜や子宮広間膜に病変が広がると子宮が骨盤内の他臓器と癒着するため子宮の可動性(動き)が悪くなります。

内診でダグラス窩に硬結を触れ、痛みを伴うのはこのためです。この所見は超音波検査やMRI検査などの画像検査では得られない重要な子宮内膜症の診断根拠となります。

血液検査

子宮内膜症の診断で用いられる血液検査としてCA125があります。

CA125の正常値は35U/mlですが、子宮内膜症では46%の症例で正常範囲を超えて上昇を認めます。しかし、子宮内膜症の初期病変や軽症例では正常範囲内のことも多く、補助診断として用いられます。

超音波検査

子宮内膜症病変が骨盤腹膜やダグラス窩にのみ存在する場合は内診所見が有用ですが、子宮や卵巣に病変がおよぶと超音波検査に特徴的な所見を認めます。

子宮内膜症が進行すると、直腸と子宮の間が癒着して子宮後屈となり、ダグラス窩に血性成分が貯留することがあります。

子宮腺筋症は現在子宮内膜症とは違う分類ですが、超音波検査では子宮の筋層が正常よりもぶ厚く腫れています。

卵巣にできるチョコレート嚢胞は卵巣の内部に血液が溜まることによって、超音波検査では特徴的な所見を示します。鑑別診断として排卵後におこる「出血性黄体」があります。出血性黄体も卵巣内部に血液が溜まることに起こるのでチョコレートのう腫と同じような所見を示します。

MRI検査

MRIは骨盤内の臓器の状態が超音波検査より詳しい状況が分かります。

子宮や卵巣の腫瘍に対してコンピューターで画像を解析するため、卵巣内に貯留している内容液が血液なのか水分なのか、脂肪成分なのかの解析が可能です。

MRIは非常に大きな医療機器なので、当院で行うことは出来ません。必要な場合にはMRI・CT専門のクリニックへご紹介させて頂いております。(申し込み翌日にMRI検査を受けることができることもあります。)

子宮内膜症の治療

子宮内膜症の治療の目的は生理痛の緩和と子宮内膜症の悪化の予防です。そのため、子宮内膜症と診断された場合は経過観察ではなく、多くの場合積極的な治療が必要となります。

子宮内膜症の治療には薬による治療手術による治療の2つに大別されます。

薬による治療

現在使用可能ないずれの薬剤も一時的な病巣の縮小と局所反応の低下という点では効果はありますが、治療の中止・終了は再発を意味し根本的な解決の治療とはなっていません。

対処療法(痛みを和らげる方法)

●鎮痛剤:ロキソニンなどのNSIDs

子宮内膜におけるプロスタグランジン(痛みを発生させる物質)産生を抑えることにより、痛みを軽減します。

●漢方薬:桂枝茯苓丸、当帰芍薬散など

生理痛は”うっ血”や”水毒”によるものとの漢方的な考えで、これらを緩和する目的で漢方を処方します。しかし、短期間では効果が認められないことがあり、補助的に使用したり妊娠希望のため他の治療法を用いることが出来ない場合に使用します。

子宮内膜症は進行性の病気なので、対処療法では子宮内膜症の進行を抑えることが困難なため、補助的な治療と考えられます。

低用量ピル

低用量ピルは、自分の体から分泌されるエストロゲン(卵胞ホルモン)とプロゲステロン(黄体ホルモン) の周期的な分泌を抑えることにより、子宮内膜の増殖を抑えます。その結果子宮内膜から産生されるプロスタグランジン産生を低下させ、生理痛改善効果と子宮内膜症の悪化予防効果が期待できます。

子宮内膜症は治療を中断すると再発する可能性があるため、妊娠を希望する時期まで続けることが大切です。

当院では、低用量ピルが内服可能な方にはファーストチョイスの治療法と考えています。

プロゲステロン製剤(ジエノゲスト)

ジエノゲストは子宮内膜細胞の増殖を抑える力が強く、重症な子宮内膜症の治療として適しています。また、血栓症のリスクを上昇させないので低用量ピルが内服できない症例(40歳代後半の女性や喫煙者)にも使用可能です。

しかし、不正出血率が高いことがデメリットです。

Gn-RHa製剤

子宮内膜症はエストロゲン依存性のため、エストロゲンを閉経レベルまで低下させることによって治療するものです。投与可能期間は6ヶ月間です。

副作用として、のぼせ感があります。

手術による治療

子宮内膜症が原因で非常に強い生理痛が薬による治療では抑えきれない場合や早期に妊娠を希望する場合には手術療法で子宮内膜症の病変を取り除く手術が行われます。

手術療法後、無治療のままであれば、約50%が再発すると言われおり、手術療法後は薬による治療を行うことにが必要になります。

チョコレート嚢胞

妊娠を希望し、チョコレート嚢胞がある場合、手術によって治療をすることがあります。

チョコレート嚢胞の手術では、正常な卵巣部分も切除される可能性があるため、4cm以下の大きさでは薬による治療が優先されます。

卵巣チョコレート嚢胞の悪性転化の頻度は、0.57~0.72%と言われています。卵巣チョコレート嚢胞の大きさが大きいほど、また年齢が高いほど悪性転化のリスクが高くなります。

すなわち、悪性転化という観点からは、嚢胞が10cm 以上であれば手術療法の絶対的適応で、逆に4cm未満であれば経過観察可能と考えられています。4~10cm であれば、画像、腫瘍マーカー、年齢、不妊、生理痛の程度などの諸因子を総合して治療方針が決まります。

子宮腺筋症の手術による治療

子宮腺筋症の手術療法は基本的には子宮全摘出術です。

腺筋症組織は肉眼的に正常な子宮筋層組織と区別することが難しく、また、正常な子宮筋層の中に病巣が複雑に入り込んでいるため、手術時に病巣だけををはっきり識別することが困難です。そのため、病巣だけを取り除き、子宮を温存する子宮腺筋症核出術は難度の高い手術と言えます。

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