子宮内膜症 / 子宮腺筋症

子宮内膜に似た組織が子宮筋層内で増殖する子宮腺筋症は、従来子宮内膜症の一部と考えられてきましたが、最近では違う病気として扱われています。

好発年齢は子宮内膜症より少し高く、40歳前後と言われています。

症状は子宮内膜症と比べ、月経量が多く貧血をきたしたり、生理痛が非常に強い場合が多くあります。

 Point 

子宮腺筋症は以前「内性子宮内膜症」と呼ばれていました。

名称が変更された主な理由は:

・より正確な病態の説明のため - 子宮筋層内に子宮内膜組織が存在する状態を、「腺筋症」という言葉でより具体的に表現できます。

・他の子宮内膜症との区別を明確にするため - 卵巣や腹膜などの子宮外に発生する「外性子宮内膜症」との違いを示すのに、現在の呼び方の方が適しています。

ただし、この変更は呼び方が変わっただけで、病気の本質は同じものを指しています。現在でも医学文献などで「内性子宮内膜症」という表現を目にすることがありますが、一般的には「子宮腺筋症」という名称が使用されています。

生理の周期、痛みと生理周期の関連、痛みの部位、妊娠の希望があるかどうかなどをうかがいます。

子宮は骨盤腹膜（子宮広間膜）と靱帯によって骨盤内で支えられており、内診時に子宮は上下左右にある程度動きます。これを「子宮の可動性がある」と言います。

子宮内膜症が進行し、ダグラス窩腹膜や子宮広間膜に病変が広がると子宮が骨盤内の他臓器と癒着するため子宮の可動性（動き）が悪くなります。

内診でダグラス窩に硬結を触れ、痛みを伴うのはこのためです。この所見は超音波検査やMRI検査などの画像検査では得られない重要な子宮内膜症の診断根拠となります。

子宮内膜症の診断で用いられる血液検査としてＣＡ125があります。

ＣＡ125の正常値は35Ｕ/mlですが、子宮内膜症では46％の症例で正常範囲を超えて上昇を認めます。しかし、子宮内膜症の初期病変や軽症例では正常範囲内のことも多く、補助診断として用いられます。

子宮内膜症病変が骨盤腹膜やダグラス窩にのみ存在する場合は内診所見が有用ですが、子宮や卵巣に病変がおよぶと超音波検査に特徴的な所見を認めます。

子宮内膜症が進行すると、直腸と子宮の間が癒着して子宮後屈となり、ダグラス窩に血性成分が貯留することがあります。

子宮腺筋症は現在子宮内膜症とは違う分類ですが、超音波検査では子宮の筋層が正常よりもぶ厚く腫れています。

卵巣にできるチョコレート嚢胞は卵巣の内部に血液が溜まることによって、超音波検査では特徴的な所見を示します。鑑別診断として排卵後におこる「出血性黄体」があります。出血性黄体も卵巣内部に血液が溜まることに起こるのでチョコレートのう腫と同じような所見を示します。

子宮内膜症は腹腔鏡検査あるいは開腹手術により確定診断されます。

しかし、子宮内膜症を疑うすべての方に確定診断のために腹腔鏡などの手術を行うことは出来ないため、自覚症状、検査所見などから総合的に診断します。

現在使用可能ないずれの薬剤も一時的な病巣の縮小と局所反応の低下という点では効果はありますが、治療の中止・終了は再発を意味し根本的な解決の治療とはなっていません。

ジエノゲストは子宮内膜細胞の増殖を抑える力が強く、重症な子宮内膜症の治療として適しています。また、血栓症のリスクが無いため低用量ピルが内服できない症例（40歳代後半の女性や喫煙者）にも使用可能な薬剤です。

 ジエノゲストのメリット 

1：疼痛の改善

ランダム化比較試験で、ジエノゲストは偽薬と比較して、子宮内膜症関連の骨盤痛を有意に改善しました（Hum Reprod. 2010 Strowitzki et al）。

別の研究では、ジエノゲストは低用量ピルと同等の疼痛改善効果を示しました（Harada et al., 2009）。

2：病変の縮小

6ヶ月間のジエノゲスト投与により、子宮内膜症病変の体積が有意に減少しました（Momoeda et al.,2009 J Obstet Gynaecol Res. ）。

MRIを用いた研究でも、ジエノゲスト投与後に子宮内膜症病変の縮小が確認されています（Takagi et al., 2013）。

3：再発防止効果

手術後のジエノゲスト投与は、子宮内膜症の再発リスクを有意に減少させました（Kitawaki et al., 2011）。

長期投与（1年間）の安全性と有効性も確認されています（Momoeda et al., 2014）。

4：QOLの改善

ジエノゲストは、子宮内膜症患者の全般的なQOL（生活の質）を有意に改善することが示されています（Strowitzki et al., 2010; Caruso et al., 2015）。

これらの研究結果から、ジエノゲストは子宮内膜症の治療において、疼痛の改善、病変の縮小、再発防止、QOLの改善など、多岐にわたる有効性を示していると言えます。

 ジエノゲストのデメリット 

内服中の不正出血率が高いことです。そのためGn-RHa製剤を使ってからジエノゲスト内服へと続けるシーケンシャル（連続投与）療法がよく使われます。これによりジエノゲストの出血率を下げることができると思われます。

■ 重要  

添付文書ではジエノゲストは1ｍｇを1日2回（計2ｍｇ）内服と記載されています。

Int J Gynaecol Obstet. 2010 Jan;「A dose-ranging study to determine the efficacy and safety of 1, 2, and 4mg of dienogest daily for endometriosis」

この有名な医学論文では1日の内服量は合計2ｍｇで添付文書と同じですが、1日1回の2ｍｇ内服を推奨しています。

子宮内膜症はエストロゲン依存性疾患のため、エストロゲンを閉経レベルまで低下させることによって治療するものです。投与可能期間は6ヶ月間です。

副作用として、のぼせ感があります。

子宮内膜症が原因で非常に強い生理痛が薬による治療では抑えきれない場合や早期に妊娠を希望する場合には手術療法で子宮内膜症の病変を取り除く手術が行われます。

手術療法後、無治療のままであれば、約50％が再発すると言われおり、手術療法後は薬による治療を行うことにが必要になります。

子宮腺筋症の手術療法は基本的には子宮全摘出術です。

腺筋症組織は肉眼的に正常な子宮筋層組織と区別することが難しく、また、正常な子宮筋層の中に病巣が複雑に入り込んでいるため、手術時に病巣だけををはっきり識別することが困難です。そのため、病巣だけを取り除き、子宮を温存する子宮腺筋症核出術は難度の高い手術と言えます。